ختنه

در متون مختلف، بر اساس آثار منقوش بر سنگ و اجساد مومیای شده و نوشتارهای برجا مانده، سابقه و تاریخچه ختنه از شش هزار سال تا پانزده هزارسال قبل ذکر شده است و در مجموع می توان ادعا کرد که ختنه قدمتی به اندازه تاریخ شناخته شده بشر دارد.


به نظر می رسد در اقوام و نژادهایی که ختنه در آنها انجام می شده، همواره توام با آداب و رسوم خاصی بوده است که نشان دهنده اهمیت ویژه فرهنگی و مذهبی ختنه می باشد. براساس آمار سازمان بهداشت جهانی تا سال 2010 بیش از یک سوم افراد مذکر در دنیا به دلایل مختلف ازقبیل آداب مذهبی و فرهنگی و یا دلایل پزشکی ختنه شده بودند که با افزایش روزافزون آن احتمالا در حال حاضر فراوانی آن به بیش از 50% افراد مذکر رسیده باشد.


مزایای اثبات شده یا درحال تحقیق به نفع انجام ختنه

با انجام صحیح ختنه و با تاکید به حفظ کامل عملکرد و شکل ظاهری آلت، مزایای ذکر شده زیر برای ختنه عنوان شده است: 1- پیشگیری از عفونت های ادراری بویژه با انجام ختنه زود هنگام در ماه اول و دوم زندگی آمار و تحقیقات معتبر نشان می دهد که میزان شیوع عفونتهای ادراری در نوزادان ختنه نشده ده برابر نوزادان ختنه شده است و با توجه به آثار مخرب این عفونتها بر بافت درحال تکامل و آسیب پذیر کلیه و اثرات نهایی آن بر رشد کودک، کاهش ریسک آن با انجام ختنه، مورد توجه خاص می باشد. 2- کاهش انتشار ویروس ایدز (HIV) از طریق رابطه جنسی. ویروس ایدز علاوه بر نفوذ از راه مخاط مجرای ادراری می تواند مدت طولانی.تری در پرپوس (پوست پوشاننده سر آلت ختنه نشده) باقی بماند و از مخاط پرِپوس نیز به بدن نفوذ کند و باعث آلوده شدن فرد گردد. 3- کاهش ابتلا به عفونتهای منتقله از راه جنسی (STD). مانند بیماریهای گنوره (سوزاک)، سیفیلیس، تب خال تناسلی (هرپس ژنیتالیا) و ... 4- پیشگیری از سرطان آلت (به شرطی که در دوران نوزادی انجام گیرد).

در چه کسانی نباید ختنه انجام شود.

همانطوريكه ختنه در دين اسلام توصیه شده است، بايد توجه داشت كه انجام "صحيح" آن در نوزادان كاملاً سالم از نظر ناحيه تناسلى و "انجام ندادن و به تعويق انداختن" آن در نوزادان و شیرخوارانی كه در معاينه احتمال ناهنجارى ناحيه تناسلی - حتى به اندازه جزيى - وجود دارد، نيز ضرورى و مهم است. بنابراين مسوليت پذيرى پزشك ايجاب مى.كند كه همانند ساير اقدامات جراحى و غير جراحى، در انجام ختنه نيز، دانش و تجربه كافى را كسب نمايد. در اين زمينه آموختن ممنوعيت هاى آناتوميكى انجام ختنه براى پزشكانى كه ختنه انجام مى دهند بسيار حايز اهميت است و انجام ختنه بايد تا روشن شدن كامل ناهنجارى و برنامه ريزى جهت درمان و اصلاح آن، به تعويق بيفتد. همچنين توجه به شرح حال و عدم وجود سابقه خانوادگى برخی بیماریها مى تواند راهنماى خوبى در اين زمينه باشد. بايد بخاطر داشت كه ارجاع نوزادانى كه در ناحيه تناسلى، دچار ناهنجاری و نقص هستند به متخصص مربوطه جهت مشاوره، نه تنها از ارزشهاى پزشك اوليه معاینه کننده كم نمى كند بلكه نشانه مهارت و مسوليت پذيرى آن نيز مى باشد. در ادامه نوزادانى كه نبايد ختنه شوند با تصاوير ناحيه تناسلى توضيح داده خواهد شد. ناهنجاريهای شدید معمولا در هنگام زایمان کشف می.شوند و بندرت اين نوزادان كانديد ختنه قبل از بررسی جامع تر می شوند. در حقیقت امیدواريم با معاینه قبل از انجام ختنه، ناهنجاریهای ظریف تر و خفيف تری که قبلا تشخیص داده نشده اند، کشف شود.

مواردى كه بايد ختنه تا روشن شدن وضعيت درمان ناهنجارى به تاخير بيفتد:

١- هيپوسپاديازيس و كوردى

در هيپوسپاديازيس سوراخ خروجى مجراى ادرارى در محلى پايين تر يا دورتر از نوك آلت قرار دارد. اين حالت ممكنست كه با انحنا يا كوردى آلت به سمت پايين يا سطح شكمى همراه باشد. همانطور كه در شكل شماره 1 ديده مى شود پرِپوس یا پوست پوشاننده سر آلت در ناحيه زيرين نوك آلت يا سطح شكمى آن تشكيل نشده است. هيپوسپاديازيس براساس فاصله محل قرار گيرى سوراخ مجراى ادرارى نسبت به محل طبيعى آن تقسيم بندى مى شود كه درمان آن نيز از نظر پيچيدگى عمل و ميزان موفقيت آنها با هم متفاوت است. هيپوسپاديازيس ممكنست با كوردى يا انحناى آلت همراهى داشته باشد كه بيشتر به سمت بايين يا سطح شكمى آلت مى باشد و در هنگام جراحى ترميمى هيپوسپاديازيس بصورت همزمان كوردى نيز اصلاح خواهد شد. البته همانطور كه هيپوسپاديازيس مى تواند بدون همراهى كوردى وجود داشته باشد، كوردى هم مى تواند بطور مستقل و بدون هيپوسپاديازيس وجود داشته باشد .

تصویر شماره 2: هیپوزپادیازیس شدید با سوراخ مجرا روی کیسه بیضه با پرِپووس کامل
تصویر شماره 1: هیپوزپادیازیس خفیف با پرِپووس ناکامل

نکته مهم : در حدود ده درصد بیماران هیپوسپادیازیس دارای پرِپوس کامل می باشند که پس از عقب کشیدن پرِپوس مشخص می گردد. این حالت بطور شایعی با مگامئآتوس یا سوراخ خروجی بسیار بزرگ مجرای ادراری همراهی دارد. نکته مهم هنگام مراحل اولیه ختنه و عقب کشیدن (رتراکشن) پرِپوس توجه دقیق به مجرای ادراری و اطمینان از عدم وجود هیپوزپادیازیس مخفی و یا مگامئآتوس است و در صورت وجود این ناهنجاریها عمل باید متوقف شود و ختنه همزمان با ترمیم و بازسازی مجرا انجام شود. عدم توجه پزشک به این وضعیت و ادامه ختنه، از طرفی باعث ازدست رفتن پرِپوس می شود که ممکنست در عمل ترمیم لازم باشد و از طرف دیگر باعث می شود که برخی از والدین به اشتباه آنومالی فوق را عارضه ناشی از ختنه قلمدادکنند که منجر به گرفتاری برای پزشک خواهد شد (تصویر شماره 4).

تصویر شماره 4: مگامئآتوس هیپوسپادیازیس پرِپوس کامل (MIP)
تصویر شماره 3: کوردی یا انحنای آلت بدون هیپوزپادیازیس

٢- اپيسپاديازيس

در اپيسپاديازيس سوراخ خروجى مجراى ادرارى در محلى در بالای تنه آلت یا سصح پشتی آن قرار دارد. بر اساس شدت اختلال ممكنست محل مجراى ادرارى تا روى استخوان پوبيس يا شرمگاهى نيز جابجا شود. كه در حالت شديد با اكستروفى مثانه يا مثانه باز كه مجموعه اى از اختلالات ادرارى - اسكلتى عضلانی است همراهى دارد. اپيسپاديازيس براساس فاصله محل قرار گيرى سوراخ مجراى ادرارى نسبت به محل طبيعى آن تقسيم بندى مى شود كه درمان آن نيز از نظر پيچيدگى عمل و ميزان موفقيت آنها با هم متفاوت است (تصاویر شماره 5 و6)

تصویر شماره 6 : اپیسپادیازیس مخفی در پرِپوس کامل که در تصویر سمت راست با پس کشیدن پرپوس
تصویر شماره 5 : اپیسپادیازیس با پرِپوس ناکامل و مجرا در سطح پشتی آلت

4- آلت پنهان یا مخفی

یک شکل شایع آلت در بچه هاست که اغلب هنگام ختنه به آن توجه نمی شود. در این حالت تنه آلت تناسلی و سر آن در زیر سطح پوست قرار دارد. این آنومالی آناتومیک از این نظر اهمیت دارد که ممکنست تمام پوست آلت در حین ختنه برای بیرون آوردن تنه آن برداشته شود که در طی دوران رشد به علت کمبود پوست از یک طرف و انطباق محل برش و ترمیم زخم ختنه (Circumcision Scar line) با پوست قاعده آلت از طرف دیگر، می تواند باعث آلت گیر افتاده (Trapped Penis) گردد که درصورت عدم اصلاح به موقع ممکنست با کاهش طول پنیس در بزرگسالی همراه شود. در صورت وجود نهفتگی آلت بهتر است بیمار به متخصص ارجاع شود تا حین انجام ختنه ضمن اصلاح این وضعیت، از برداشتن بیش از حد پوست جلوگیری بعمل آید (تصویرهای 7و 8 و 9).
تصویر شماره 8 : آلت پنهان یا مخفی با شدت متوسط
تصویر شماره 7 : آلت پنهان یا مخفی ختنه نشده که فقط پرِپوس در بالای سطح شکم رویت می شود.

تصویر شماره 10 : آلت کودک 9 ساله ؛ ختنه غیر صحیح آلت پنهان در دوران شیرخواری که باعث برداشتن همه پوست تنه آلت شده و هم اکنون نیاز به جراحی ترمیمی و بازسازی پوست آلت برای رشد دارد

تصویر شماره 9 : آلت پنهان با مگاپرپِوس یا پرِپوس بسیار بزرگ که فضای کیسه ای نشان داده شده، از ادرار پُر شده است

اتصال کیسه بیضه به پوست آلت (Penoscrotal webbing or Webbed Penis)

در این حالت اتصال غیر نرمال پوست اسکروتوم به پوست آلت وجود دارد بصورتی که بنظر می رسد پوست اسکروتوم تا بالای تنه آلت پیشروی کرده است (تصویر شماره ). همانطور که از این تعریف بر می آید این وضعیت نوعی آلت پنهان می باشد و باید در حین انجام ختنه ضمن اصلاح آن از برداشتن بیش از حد پوست امتناع کرد. ختنه این نوزادان ممکنست با حلقه تنگی محل برش ختنه یا فیموزیس ثانویه (تصویر شماره ) همراه باشد. انجام ختنه زیر بیهوشی عمومی بعد از پنج ماهگی پیشنهاد دیگری هست که می توان در این موارد به والدین داد (تصویر شماره 11).

اتصال کیسه بیضه به پوست آلت

(Penoscrotal webbing or Webbed Penis)

در این حالت اتصال غیر نرمال پوست اسکروتوم به پوست آلت وجود دارد بصورتی که بنظر می رسد پوست اسکروتوم تا بالای تنه آلت پیشروی کرده است (تصویر شماره ). همانطور که از این تعریف بر می آید این وضعیت نوعی آلت پنهان می باشد و باید در حین انجام ختنه ضمن اصلاح آن از برداشتن بیش از حد پوست امتناع کرد. ختنه این نوزادان ممکنست با حلقه تنگی محل برش ختنه یا فیموزیس ثانویه (تصویر شماره ) همراه باشد. انجام ختنه زیر بیهوشی عمومی بعد از پنج ماهگی پیشنهاد دیگری هست که می توان در این موارد به والدین داد (تصویر شماره 11).

تورشن یا پیچش آلت

تورشن يا پيچش آلت معمولا با قرار گرفتن غیر طبیعی جهت سوراخ مجرای ادراری یا مئاتوس با حرکت در خلاف جهت عقربه های ساعت مشخص می شود بطوریکه سطح زیرین آلت به سمت چپ بیمار متمایل است. این حالت معمولا با هیپوسپادیازیس خفیف همراه باشد. این وضعیت به علت اتصال غیر طبیعی پوست یا بافت همبندی زیر پوست (فاشیای دارتوس) بدون وجود اختلال در ساختارهای نعوظی آلت می باشد. تورشن آلت بدون هیچ ناهنجاری دیگر در صورتیکه بالای نود درجه باشد نیاز به اصلاح دارد. بهتر است در صورت وجود تورشن به میزان بالای 45 درجه در معاینه قبل از ختنه، بیمار به متخصص ارجاع شود تا در صورت نیاز به اصلاح جراحی تورشن آلت، همزمان ختنه انجام گردد (تصویر شماره 12).

هیدروسل بزرگ

وجود مایع در داخل کیسه بیضه که در معاینه و سونوگرافی هیچ یافته اضافه دیگری نداشته باشد هیدروسل نام دارد. هیدروسل در دوران نوزادی ممکنست در اثر بسته نشدن پرده واژینالیس که قبل از تولد محل نزول بیضه است، در اثر ورود مایع از صفاق شکمی به کیسه بیضه اتفاق بیفتد یا اینکه تعادل و موازنه تولید و جذب مایع در خود کیسه بیضه بهم بخورد و باعث تجمع مایع در آن گردد. در صورتیکه هیدروسل بزرگ و دوطرفه با فتق اینگوئینال همراه نباشد معمولا تا سن یکسالگی منتظر برطرف شدن خودبخودی آن می مانیم و بعد از آن جهت عمل جراحی تصمیم گیری می کنیم. در هیدروسل بزرگ دوطرفه در معاینه قبل از ختنه درجات خفیف تا شدید آلت پنهان ممکنست وجود داشته باشد. در این حالت قصاوت و تصمیم گیری در مورد میزان و اندازه برداشتن پوست کار دشواریست و همانطورکه در مورد آلت پنهان گفته شد باید از برداشتن بیش از حد پوست امتناع کرد. فیموزیس ثانویه بعد از ختنه نیز ممکنست جزء عوارض باشد. در مجموع بهتر است تا مشخص شدن وضعیت هیدروسل انجام ختنه به تعویق بیفتد (تصویر شماره 13).

میکروپنیس

در این نوزادان آلت تناسلی از نظر شکل و ظاهر نرمال است ولی طول کشیده شده آن کوچک تر از اندازه نرمال است و در نوزادان سروقت به دنیا آمده (فول ترم) کمتر 9/1 سانتیمتر است. میکروپنیس باید از آلت پنهان افتراق داده شود که در معاینه کاملا قابل تمیز می باشد. در موارد شدید ممکنست سر وتنه آلت اصلا قابل رویت و نباشد و به سختی لمس گردد. در این موارد باید وضعیت کروموزومی و هورمونی بیمار مشخص گردد و از انجام ختنه نیز باید اجتناب کرد (تصویر شماره 14).

 

ابهام تناسلی

کشف ابهام تناسلی در بدو تولد یک اورژانس پزشکی و اجتماعی است. در صورت شک به ابهام تناسلی، بررسی الکترولیتها بصورت اورژا نسی و بررسی ژنتیکی و هورمونی باید در اولین فرصت انجام شود. هیچ نوع جراحی رسیدن به تشخیص قطعی در این نوزادان نباید انجام شود. تمام پوست ناحیه تناسلی برای عمل ترمیم و بازسازی ناحیه ژنیتالیا باید حفظ گردد. بنابراین ختنه در این موارد نیز ممنوع است و تا روشن شدن کامل وضعیت باید از انجام آن پرهیز کرد (تصویر شماره 15و 16).

تصویر شماره 16: ناحیه تناسلی بیمار 3 ماهه با کیسه بیضه خایه خالی هیپرپلازی مادرزادی آدرنال با ژنوتیپ 46

تصویر شماره15: ابهام تناسلی با هیپوسپادیازیس پروگزیمال

سن ختنه

انجام عمل ختنه در هرسنی امکانپذیر است. هرچند انجام ختنه در دوران نوزادی (چهار هفته اول تولد) نسبتا یک جراحی سریع و بی خطر است اما براساس تجربیات نویسنده سن ایده آل انجام ختنه، بعد از افتادن بند ناف یعنی حدود دو هفتگی تا دو ماهگی است. این فاصله زمان مناسبی برای بروز تظاهرات بیماریها و آنومالیهای احتمالی نوزاد است که ممکنست بر نتایج انجام هرگونه عمل جراحی از جمله ختنه تاثیر گذار باشد. در این سن، ختنه با بی حسی موضعی به نحو مطلوبی قابل انجام است و مراقبت بعد از ختنه نیز به علت عدم توانایی شیرخوار برای حرکت کردن، راحت تر است. با افزایش سن بتدریج، ثابت نگهداشتن بچه برای انجام ختنه تحت بی حسی موضعی دشوارتر می گردد و ثابت کردن شیرخوار روی تخت باعث بی قراری و گریه کودک می شود. همچنین امکان عوارضی چون خونریزی بعد از ختنه نیز افزایش می یابد که به نظر می رسد انجام دهنده باید تجربه کافی برای انجام بی حسی موضعی و مهارت کافی برای ختنه تحت بی حسی موضعی این کودکان پرتحرک را داشته باشد. در بسیاری از منابع انجام ختنه در سنین سه تا پنج سالگی به علت احتمال آثار پایدار روانی و شناختی منع شده است و توصیه به انجام ختنه بعد از این سنین و آن هم تحت بیهوشی عمومی شده است.

روشهای ختنه

در ایران از سالیان پیش انجام ختنه به دو روش سنتی (جراحی و بخیه) و حلقه تقسیم بندی شده است. والدین نوزادان یا شیرخواران براساس سابقه ذهنی و عوارضی که دیده یا شنیده اند یکی از دو روش را انتخاب و درخواست می کنند. به مرور زمان با پیشرفت تجهیزات در انجام ختنه مانند سایر عمل های جراحی، تکنیک ها و روشهای متعددی بوجود آمد که در آنها از کلامپ های گوناگون استفاده می شود. شاید استفاده از برخی وسایل کمکی باعث انجام سریع ختنه و بهبودی زودتر زخم، عدم نیاز به بخیه کردن، خونریزی کمتر یا عدم خونریزی حین ختنه و نتایج ظاهری و زیبایی بهتر عمل گردد. در مجموع نمی توان از نتایج بهتر و برتری نسبی روشهایی بدون بخیه در دوران نوزادی چشم پوشی کرد. انتخاب روش ختنه به وجود وسایل و امکانات، سن بیمار، شکل و آناتومی آلت و تجربه جراح بستگی دارد و درصورت انتخاب روش مناسب و انجام صحیح آن، نتیجه مطلوب و مورد انتظار بدست خواهد آمد. لازم به تذکر است که منابع و مراجع معتبر هیچ یک از این روشها را به عنوان روش برتر یا استاندارد توصیه نکرده اند. همچنین باید توجه داشت که انجام ختنه به هر روشی حداقل نیاز به بیحسی موضعی دارد و در این مورد روشهای ختنه با هم هیچ تفاوتی ندارند. نهایتا پس از اخذ شرح حال و معاینه دقیق ناحیه تناسلی بوسیله پزشک و در صورت عدم وجود هیچ ممنوعیتی برای انجام ختنه، به پیشنهاد پزشک و درخواست و موافقت والدین روش انجام ختنه انتخاب می شود.

روشهای رایج ختنه در دنیا به اختصار شامل موارد زیر می باشد:

•جراحی شامل بریدن و بخیه کردن پوست و مخاط
•بکاربردن حلقه (PlastiBell)
•بکارگیری کلامپ گومکو (Gomco clamp)
•بکارگیری کلامپ ویکلمن (Wikelman clamp)
•بکارگیری کلامپ موگن (Mogen Clamp)

حلقه پلاستیبل و نتیجه ختنه با آن

کلامپ گومکو و نتیجه ختنه با آن

کلامپ موگن و نتیجه ختنه با آن

بی حسی یا بیهوشی در ختنه

از نظر تکنیکی انجام ختنه در سنین مختلف حتی بزرگسالی تحت بی حسی موضعی امکانپذیر است بسیاری معتقدند که در سن بالای یک سال ختنه باید تحت بیهوشی عمومی انجام شود اما به نظر نویسنده در صورت برقراری ارتباط صحیح با کودک، انجام ختنه در تمام سنین تحت بی جسی موضعی با عوارض کم جسمی و روحی قابل انجام است. بی حسی موضعی به دو روش بلوک دورسال (Dorsal penile nerve block) و بلوک حلقه ای (Ring block) انجام می شود و در صورت تجربه کافی جراح در کنترل درد کاملا موثر است. باید توجه داشت که حتی بدون هرگونه عمل جراحی، کودک به ثابت شدن روی تخت جراحی بصورت بی قراری و گریه ممتد و بعضا شدید واکنش نشان می دهد برای جلوگیری از این حالت برخی پزشکان از داروهای آرام بخش مثل کلرال هیدرات و پرومتازین استفاده می کنند که باید از محدودیتها و عوارض آنها آگاهی داشته باشند.

استریلیتی در ختنه

پُرواضح است که با رعایت نکات بهداشتی و فراهم بودن محیط تمیز و وجود وسایل کاملا استریل شده، از بروز عفونت در محل زخم ختنه و عوارض متعاقب آن پیشگیری به عمل می آید اما با توجه به اینکه جراحی ختنه در ایران اکثرا در محیط خارج بیمارستانی یعنی مطب های خصوصی انجام می شود ممکنست اهمیت استریلیزاسیون استاندارد و کافی و رعایت نکات بهداشتی توسط پرسنل بکارگیری شده در مطبها به علت اطلاعات کم و ناکافی، دارای اهمیت لازم نباشد و مورد غفلت قرار گیرد. مهم است که تاکید شود وسایل مورد استفاده برای انجام عمل ختنه با همه روشهای ذکر شده مثل سایر اعمال جراحی باید بطور استاندارد استریل شده باشند و عمل ختنه بصورت کاملا استریل انجام گردد. به این منظور امکانات لازم مانند اتوکلاو (تصویر شماره 18)جهت استریلیزاسیون و فضای مناسب جهت انجام عمل باید در مطب پذیرنده وجود داشته باشد.

مراقبتهای بعد از انجام ختنه

پس از بردن کودک به منزل با دیدن مکرر محل ختنه (هر ساعت) و بدون مداخله و دستکاری می توانید از وضعیف زخم مطلع شوید و در صورت مشاهده خونریزی از ناحیه عمل، حتما وضعیت را به اطلاع پزشک انجام دهنده ختنه برسانید و از بی خطر بودن آن اطمینان حاصل کنید. توجه داشته باشید که مقدار کل خون در گردش بدن نوزادان و کودکان محدود می باشد و خونریزی اندک نیز می تواند خطرناک باشد.

استفاده کوتاه مدت از داروهای مسکن مثل استامینوفن یا بروفن در کاهش درد و بی قراری کودک موثر است. درصورت ادامه بی قراری و گریه کودک بیشتر از 12 یا 24 ساعت، وضعیت را با پزشک در میان بگذارید تا از عدم وجود عوارض ختنه و مربوط بودن بی قراری به علل دیگر اطمینان حاصل کنید.

بعد از انجام ختنه با هر روشی بهتر است که پانسمان آغشته به پماد (ترجیحا آنتی بیوتیک) انجام شود. در مورد مدت زمان پانسمان براساس روش ختنه 24 تا 48 ساعت کافی است. تعویض مکرر پوشاک بچه از مواجه زخم ختنه با ترشحات مدفوعی جلوگیری می کند. در زمان وجود پانسمان استفاده مکرر از پماد آنتی بیوتیک برای جلوگیری از آلوده شدن زخم، خشک شدن بافت حساس و بدون پوشش سر آلت و چسبیدن زخم به پانسمان توصیه می شود. استفاده از وازلین بعد از برداشتن پانسمان و بهبود زخم به مدت چهار هفته از خشک شدن و حساس بودن پوشش نازک سرآلت در هفته های اول بعد از ختنه جلوگیری می کند. پس از برداشتن پانسمان استفاده از سرم شستشو بعد از هر بار تمیز کردن و شستشوی بچه باعث بهبود سریعتر زخم خواهد شد.

عوارض کوتاه مدت ختنه

عوارض ختنه نوزادى ممكنست متاثر از موارد زير باشد: • تكنيك ضعيف جراحى.

• مراقبت غلط بعد از جراحى.

• ناهنجاريهاى تشخيص داده نشده اى كه باعث بروز نتايج ضعيف ختنه مى شوند.


بنابراين قبل از انجام ختنه، معاينه دقیق و انتخاب نوزادان، براى دستيابى به نتايج دلخواه، مهم و قابل ملاحظه است. بايد توجه داشت كه دامنه ناهنجاريهاى آناتوميكى ناحيه تناسلى، از نوع شديد تا اختلالات جزيى و نامحسوس كه ممكنست ناديده گرفته شود متغيير است. در اين موارد درصورت تصميم به انجام عمل ترميمى و اصلاح آلت، ختنه مى تواند بخشى از عمل باشد. بعد از خونريزي که شايعترين عارضه زودرس ختنه است، برداشتن زيادتر يا کمتر پوست، چسبندگى پرپوس به حاشيه کرونال يا سر آلت و فيموز بعد از ختنه شایعترین عوارض است. احتمال بروز اين عوارض در صورت وجود ناهنجاريهاى خاص آناتوميك، بيشتر مى باشد.

خونریزی بیشتر به علت باز شدن شریان ناحیه زیرین سر آلت یا فرنولوم اتفاق می افتد و بخیه زدن کورکورانه (blind) ممکنست ضمن گسترش خونریزی و نیاز به اقدامات جراحی وسیعتر از یکطرف، باعث آسیب به کورپوس اسپونژیوزوم و ایجاد فیستول مجرای ادراری بعد از ختنه گردد. زدن بخیه های زیاد و blind باعث ظاهر غیر مطلوب و بدشکل و همچنین ایجاد ضایعات حفره مانند در سطح پوست آلت می شود که در دوران بزرگسالی محل تجمع سلولهای مرده و ترشحات پوستی می شود و باعث نگرانی و نیاز به عمل مجدد ترمیمی می گردد. خونریزی از نواحی دیگر غیرشایع است و خطر کمتری نیز دارد. بنابراین پس از اتمام عمل ختنه باید معاینه دقیق از نظر عدم وجود خونریزی انجام گردد و در صورت وجود خونریزی پس از شستشو وتمیز کردن زخم و تعیین دقیق محل خونریزی به بخیه کاملا سطحی خونریزی کنترل گردد و به هیچ عنوان از کوتر کردن ناحیه فرنولوم و یا سوچورهای زیاد و blind جهت کنترل خونریزی استفاده نگردد.

در صورت وجود بافت چربی زیاد اطراف قاعده آلت و وجود آلت پنهان یا نیمه پنهان، قطعا انجام ختنه نیاز به دقت بیشتری در جهت امتناع از برداشتن بیش از حد پوست تنه آلت دارد. از طرف دیگر والدین کودک براین تصورند که علت این وضعیت، ختنه نشدن نوزاد یا شیرخوار است و انتظار دارند که پس از انجام ختنه سر و تنه آلت بطور کامل قابل مشاهده باشد. در این موارد پس از انجام ختنه نیز به علت وجود همه یا قسمتی از تنه آلت در عمق بافت چربی، ممکنست سرآلت یا همه تنه آن همچنان از محل ختنه بیرون نباشد. بعلاوه احتمال چسبندگی ناحیه مخاطی به سر آلت یا جمع شدن پوست در محل ختنه یا فیموزیس که (اصطلاح سیکاتریسیل هم برای آن بکار می رود) وجود دارد. درمان برحسب شدت چسبندگی و فیموزیس ابتدا با پماد وازلین یا بتامتازون به مدت شش هفته می باشد که با موفقیت بالایی همراه است. در صورت عدم پاسخ ممکنست نیاز به برداشتن حلقه تنگی پوست سر آلت باشد (تصویر شماره 18 و 19). بعنوان شایعترین عارضه دیررس ختنه می توان به تنگی مجرای ادراری (Meatal Stenosis)اشاره کرد. به نظر می رسد تنگی مئآتوس در اثر التهاب ناحیه انتهایی مجرای ادراری باشد که باعث چسبندگی و تنگی مجرا می شود. بنابراین انتخاب روشی که کمترین شدت و مدت التهاب را در خروجی مجرای ادراری ایجاد کند، در پیشگیری از تنگی مئآتوس مؤثر است.

دکتر اکبر عابدی


Dr.AkbarA bedi

The First Circumcision Specialty Center in Iran

دکتر اکبر عابدی دارای بورد تخصصی جراحی کلیه و مجاری ادراری و ناباروری مردان

ختنه بدون درد بدون خون ریزی بدون بخیه و بدون حلقه به کمک کلامپ های تخصصی در نوزادان

تعیین وقت در روز های شنبه و یکشنبه ساعت 3 تا  7 دوشنبه تا چهار شنبه 3 تا 5

ختنه بدون درد و خونریزی به روش حلقه

کلینیک تخصصی ختنه